Omurilik Yaralanması

OMURİLİK FELCİ/SPİNAL KORD YARALANMASI

Omurilik, kemik kanalın içinde korunaklı bir durumda olduğu halde, düşme, çarpma, ezilme veya kırık gibi travmalardan zarar görebilir ve bunun sonucunda “omurilik yaralanması” dediğimiz durum ortaya çıkar. Omuriliğin işlevini kaybetmesi travma yanında bir takım hastalıklara bağlı da gelişebilir.

Omurilik ve sinir lifleri, beyinden çıkan sinir uyarılarını kol, bacak ve organlara taşır. Bu bizlerin hareket etmesini, hissetmesini sağlar, idrar, dışkılama ve cinsel fonksiyonlarımızı kontrol eder. Travma ve hastalıklara bağlı omurilikteki baskı sonucu hasar gören bölgeler iletişim görevini yapamaz hale gelir. Başka bir deyişle, organlarla beyin arasındaki irtibat, hasar gören bölgeler ve aşağısında kaybedilir. Bu kayıp hasarın şiddetine göre geçici ya da kalıcı olabilir.

Omurilik Felcinin Sebepleri

1.Hastalıklar

1-Tümörler

2-Enfeksiyonlar: Omurga veremi/tüberküloz (pott), menenjit vb.

3-Yumuşak Doku Hastalıkları: İleri derecede omurga fıtıkları, omurgayı çevreleyen dokulardaki deformasyonlar vb.

4-Konjenital anomaliler

5-Sirengomiyeli

6-Vasküler hastalıklar

7-İyatrojenik: *Postoperatif *Aortografi sonrası *Spinal anestezi sonrası *Radyoterapi sonrası

  1. Travmalar

1- Trafik kazaları

2- Yüksekten düşmeler

3- Sığ suya atlama

3- Sportif yaralanmalar

4- Ateşli silah yaralanmaları

5- İş kazaları

6- Doğal afetler

Omurilik yaralanmalarının %80 kadarını erkek hastalar oluşturur. En sık görüldüğü yaş aralığı ise 16-30’dur. Ülkemizde motorlu araç kazaları %44 ile ilk sırayı alır. İkinci en büyük neden yüksekten düşmelerdir. Bunları, ateşli silah yaralanmaları, sığ suya atlamalar, kesici ve delici aletlerle yaralanmalar ve sportif kazalar izler.

Spinal Travmalar

Ciddi bir yaralanma geçiren hastalara yapılan ilk müdahale çok önemlidir. Nöral dokuda oluşan patolojik değişikliklerin önemli bir kısmının yaralanmadan tedaviye dek geçen sürede ve özellikle instabiliteye bağlı olarak ortaya çıkması, bu dönemde hareketli olan omurganın immobilizasyonunun ne derece önemli olduğunu göstermektedir. Olay anında bilinçsizce yapılacak bir müdahele, omurilikte kesiye neden olabileceği gibi, tam olmayan bir kesiyi de tam bir kesi haline dönüştürebilir. Bu nedenle eğitilmiş bir ilk yardım ekibinin müdahelesi gereklidir. Örneğin trafik kazası geçiren bir hastanın araçtan çıkarılması sırasında çok dikkatli olmalı, bel ve boyun aşırı bükülmemelidir. Böyle bir durumda, tıbbi yardım ekibi gelinceye kadar beklenmeli ve hasta kaza yerinden en yakın hastaneye nakledilirken bel ve boyun bölgesi uygun şekilde tesbit edilmelidir. Hasta immobilize edilirken nötral pozisyonda sırt üstü yatar durumda pozisyonlanmalıdır. Sert zeminle temas eden cilt bölgeleri ufak yastıklarla korunmalıdır.

Hastaların uygun bir merkeze getirilmeleri de çok önemlidir. Bir hastaneden diğerine sevk edilen hastalarda omurilik felci riski artar.

Omurilik travması olan hastalar standart travma hastası olarak değerlendirilmelidir. Yapılması gereken ilk iş hastanın havayolunun açık olmasını sağlamak, solunum ve dolaşım parametrelerini düzeltmek olmalıdır. Travmaya yönelik muayene ve görüntüleme araştırmalarına ancak bunlar sağlandıktan sonra geçilmelidir. Tansiyonun düşüklüğü ve oksijen azlığının omurilikte ikincil hasar oluşturabileceği unutulmamalıdır. Spinal kord yaralanmalarında solunum, travmanın etkilediği spinal segmentin yüksekliği ile doğru orantılı olarak bozulur. Lezyon ne kadar yüksekse, solunum o kadar fazla etkilenir.

Omur yaralanması geçiren insanlarda omurga zedelendiği halde, omurilik hasar görmeyebilir. Ancak omuriliğin yaralanma riskinin her zaman mevcut olduğu unutulmamalıdır. Omurga travması geçiren hastanın direkt grafileri çekilip kırık veya kırık-kayma olmadığı gösterilene dek immobilizasyonu devam ettirilmelidir. Özellikle hipotansiyon ve solunum yetmezliği gibi sistemik nedenleri öncelikle düzeltmek için immobilizasyon temin edilerek omurilik ve omurga travmasına yönelik tetkikler geciktirilebilir.

Bu hastaların radyolojik değerlendirilmesinde özellikle tüm omurganın direkt radyolojik incelemesi esastır. Kemikteki etkiyi ve metal yabancı cisimlerin varlığı direkt röntgende anlaşılırken, bilgisayarlı tomografi omurga, kanal içindeki kemik veya metal parçaları görüntülemede güvenlidir. Travma etkisiyle instabilitesi olan olgularda dinamik grafilerde incelemeye eklenmelidir. Omuriliğin ayrıntılı anatomisi, kalıcı hasar derecesi ve hematomlar en iyi manyetik rezonans (MR) ile değerlendirilir. Vücut içinde kalmış metal kurşun yada delici-kesici alet parçalarının MR da mıknatıs ve sıcaklık etkisiyle tehlike yaratabileceği unutulmamalıdır. Uzun dönemde hastaların nörolojik durumunun değerlendirilmesinde EMG, SEP gibi elektrofizyolojik değerlendirmelerden de faydalanılabilir.

Cerrahi ve tıbbi tedavideki yeni teknolojiler, bakım kalitesinin artması; fonksiyonel iyileşme ve hastaların hayatta kalması konularında büyük ilerleme sağlamıştır. Cerrahi tedavide omurilik yaralanmasına neden olan omurga kaymaları düzeltilebilir, omuriliği ezmekte olan kemik parçaları çıkartılabilir, bunların yerine hastadan alınan kemikler ya da dışarıda hazırlanmış kemik ya da metal kafesler kullanılabilir. Vida ve çubuklarla yapılan enstrumantasyonlarla omurganın stabilitesi sağlanabilir. Kanalda aşikar bir bası olmadığında yapılan acil ameliyatların yararı tartışmalıdır. Radiküler sıkışmalar, faset dislokasyonları, kanalda ileri derecede darlık ve yabancı cisim bulunması durumunda acil ameliyat yapılabilir. Bunların bulunmadığı anstabil olgularda hastanın genel durumu düzeltildikten sonra ameliyat yapılmalıdır.

Ameliyattan sonraki dönemde ise mümkün olduğu kadar erken, hastanın henüz yatağa bağlı durumda olduğu günlerden itibaren rehabilitasyona programına başlamak gerekir.

Travmatik hasar sonrası, spinal kord hasarını azaltmak için pekçok ilaç denenmiştir. Bunların içinde metilprednizolon, trilazad metisilat, NMDA reseptör antagonistleri, proteaz inhibitörleri, NO, gangliozid, mikrodiyaliz tekniği ve hipotermi vardır.

Omurilik yaralanmalarında görülen klinik tablo travmanın şekline ve seviyesine bağlıdır. Tam lezyonlarda lezyon seviyesi altındaki tüm fonksiyonları kaybolurken, prognozu daha iyi olan kısmi lezyonlar acil travma ekiplerinin bilinçlenmeleriyle daha çok görülmeye başlanmıştır.

Parapleji: Sırttan bel bölgesine (T1-L2) kadar olan omurilik yaralanması sonucu gövde ve bacaklarda felç gelişmesi durumudur.

Tetrapleji: Boyun yaralanmaları sonucu kol, gövde ve bacaklarda felç gelişmesi durumudur.

Hastanın nörolojik durumunun değerlendirilmesinde Frankel veya ASIA sınıflaması gibi skorlamaların kullanılması değerlendirmeye objektivite ve ortak lisan sağlamaktadır.

ASIA Terimleri

Nörolojik Seviye: Vücudun her iki tarafındaki normal motor ve duysal fonksiyona sahip olan en alt (kaudal) spinal segment seviyesini belirtir. Normal fonksiyon seviyesi, vücudun sağ ve sol yarısında farklılık gösterebilir. Ayrıca duysal ve motor seviyeler de farklı olabilir.Bunlar;

1-Vücudun sağında ve solundaki 28 dermatoma ait duysal anahtar noktalar,

2-Vücudun sağında ve solundaki 10 myotoma ait anahtar kasların, nörolojik muayenesi ile saptanır.

Kemik Seviyesi: Radyolojik inceleme ile en fazla hasara uğramış omurun tespit edildiği seviye .

Spinal kord travmalarında ortaya çıkan tablolar tam lezyonlar ve kısmi lezyonlar şeklinde görülürler.

İnkomplet (tam olmayan/kısmi) Lezyon: Duysal ve/veya motor fonksiyon nörolojik seviyenin altında kısmen korunmuş ise ve en alt sakral segmenti içeriyorsa lezyon inkomplet olarak tanımlanır.

Komplet (tam) Lezyon: Travma geçiren spinal lezyon altında kalan vücut kısmında tüm motor ve duysal fonksiyonlar yitirilmiştir.

Parsiyel Korunmuş Alan: Komplet lezyonlarda nörolojik seviyenin altındaki kısmen innerve dermatom ve miyotomları ifade eder.

ASIA Bozukluk Skalası

ASIA-A: Sakral segmentlerde motor ya da duysal hiçbir fonksiyon yok.

ASIA-B: Sakral segmentlerde duysal fonksiyon mevcut ancak motor fonksiyon yok (Duysal fonksiyon olmasına rağmen S4-S5 sakral segmentleri de içeren motor fonksiyon kaybı vardır).

ASIA-C: Nörolojik seviyenin altındaki anahtar kaslarda korunmuş motor fonksiyon mevcut (kasların yarısından çoğunun değeri 3/5 in altındadır).

ASIA-D: Nörolojik seviyenin altında anahtar kasların yarısından çoğunda 3/5 veya daha fazla korunmuş motor fonksiyon mevcut

ASIA-E: Motor ve duysal fonksiyon tamamen normal

Motor Seviye: Bir üst seviyedeki anahtar kas gücü normal olmak şartıyla (5/5) en az 3/5 motor güce sahip en son seviyedir. *Ancak ağrı, hastanın pozisyonu, hipertoni, kullanmama gibi durumlarda hastanın tam bir efor göstermesi mümkün olmayabilir; bu durumlarda 4/5 olarak tespit edilen kas gücü de normal kabul edilir.

Anahtar Dermatomlar

Anahtar Miyotomlar

C5: Dirsek fleksörleri

C6: El bilegi ekstansörleri

C7: Dirsek ekstansörleri

C8: Parmak fleksörleri

T1: Küçük parmak abduktörları

L2: Kalça fleksörleri

L3: Diz ekstansörleri

L4: Ayak bilegi dorsifleksörleri

L5: Ayak parmaği ekstansörleri

S1: Ayak bilegi plantar fleksörleri

Spinal şok, omurilik yaralanmasından hemen sonraki nörolojik tabloyu ifade eder. Omuriliğin tüm kesitinde yaralanma görülmese bile tam bir fonksiyon kaybı mevcuttur. Hastanın bacak ve/veya kol kasları tamamen gevşek durumdadır.Spinal şok bir kaç saatten 6 haftaya hatta 6-12 aya kadar sürebilir ve bu şok esnasında omuriliğin ne derece zedelendiğini saptamak zordur. Bu dönemden sonra yavaş yavaş kasların iç gerginliği artmaya başlar.

REHABİLİTASYON

İnsan organizmasının fizyolojik ve anatomik bozukluklarının kısmen veya tamamen giderilmesi ve hastanın fiziksel, ekonomik ve sosyal bağımsızlığının kazandırılmasıdır.

Mısır papirüslerinden öğrendiğimize göre, 5 bin yıl önce spinal kord yaralanmasına (SKY) “tedavisi imkansız bir hastalık” gözü ile bakılmakta idi. Maalesef bu kötümser bakış açısı yüzyıllar boyu kendisini göstermiştir.

Omurilik hasarı geçiren bir hastanın rehabilitasyonu uzun ve zorlu bir süreci içerir. Bu nedenle, yaralanmanın erken döneminden itibaren hastalar daha çabuk sonuç veren bir tedavi alternatifi aramaya başlarlar. Bu amaçla tüm dünyada çok yoğun araştırmalar ve deneyler yapılmakta, omurilik hasarının tedavi çareleri araştırılmaktadır. Ancak, klinik uygulamaya girmiş ve insanlarda iyi sonuç veren mucizevi bir yöntem şimdilik söz konusu değildir.

Son yıllarda adından çok bahsedilen kök hücre tedavileri de henüz araştırma evresindedir, insanlarda ne kadar yararlı olduğu çok tartışmalıdır, üstelik ciddi yan etkileri de olan bir tedavi yöntemidir. Aynı şekilde, çeşitli otlar, vitaminler, ev ilaçları, hiperbarik oksijen ve akupunktur tedavisi gibi alternatif yaklaşımların da omurilik hasarı üzerine ciddi bir yararı yoktur. Bu gibi konularda uzman hekime danışmadan harekete geçmemelidir.

Omurilik yaralanmasının tedavi ve rehabilitasyonunda en önemli husus, erken dönemden itibaren bilimsel esaslara uygun tedavi ve rehabilitasyon programlarının planlanması ve hastanın buna harfiyen uymasıdır. Bu kurala uyulduğu takdirde omurilik yaralanmalı bir kişi, önemli eksiklikler olmadan yaşamını sürdürebilir ve toplum içinde pek çok etkinliğe katılabilir. Yukarda belirtildiği gibi rehabilitasyon uzun ve sabırlı çabalar gerektiren bir süreçtir. Başlangıçta çok zor gelse de, bu çabalar sonunda etkisini gösterir ve hasta yeniden büyük ölçüde bağımsızlığını kazanabilir.

Rehabilitasyonun asıl amacı hastanın yaşamını başkasına muhtaç olmadan sürdürebilmesi, ekonomik kayba uğramaması, yeniden çalışmaya başlaması ve toplum içinde her türlü etkinliğe katılabilmesidir. Bu amaca erişebilmek için bilimsel esaslara uygun kapsamlı bir rehabilitasyon merkezinde eğitim görmek temel koşuldur. Rehabilitasyon merkezinde uygulanan tedavi ve yöntemler kendi alanlarında uzmanlaşmış ekip elemanları tarafından gerçekleştirilmelidir.

Rehabilitasyon ekibinde Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmanı hekimle birlikte fizyoterapist, rehabilitasyon hemşiresi, hidroterapist, psikolog, uğraşı terapisti, sosyal hizmet uzmanı, ortez- protez uzmanı ve yardımcı tedavi elemanları yer almalıdır. Gerektiğinde diğer branşlardaki hekimlere ve terapistlere de kolayca ulaşılabilmelidir.

Omurilik yaralanmalı hastalarda görülebilen tıbbi sorunların başlıcaları şunlardır :

  • Solunum Problemleri: Özellikle tetraplejik hastalarda görülür ve yakından izlenmesi gerekir. Alt servikal ya da üst torakal (T6 üstü) seviyede omurilik yaralanmalarında interkostal adalelerin felcine bağlı olarak hipoventilasyon gelişir. Üst yada orta servikal düzeyde omurilik yaralanmasında ise C3-C5 omurilik segmentlerinin tutulumuna bağlı diafragma felci olacaktır. Her iki durumda da yardımcı solunum adalelerinin kullanılması ve karın solunumu görülecektir.

  • Nörojenik mesane (İdrar yolu sorunları) : Enfeksiyon ve taş oluşumu sık görülür. Hastanın sıvı alımının ve idrar çıkışlarının düzenli olması çok önemlidir.

  • Nörojenik barsak

  • Derin ven trombozu (toplar damarlarda tıkanma ve iltihaplanma): Bacaklarda aniden şişme ile karakterize olan bu durumun acilen tedavisine başlanmalıdır.

  • Otonom disrefleksi: Ani hipertansiyon krizlere sebep olan bu durum 6. sırt omurundan daha yukarıdaki yaralanmalarda olur ve acil tıbbi müdahaleyi gerektirir.

  • Bası yaraları

  • Spastisite ve kontraktür

  • Heterotopik ossifikasyon

  • Ağrı

  • Cinsel/seksüel fonksiyon kayıpları

  • Sosyal ve psikolojik sorunlar : Ciddi yaralanma geçiren her hastada olduğu gibi omurilik hasarlı hastaların da psikolojik desteğe ihtiyacı vardır. Yaralanmadan sonraki dönemde iş ve aile ilişkilerinin yeniden organizasyonu için sosyal hizmet uzmanlarının önerileri dikkate alınmalıdır.

  • Posttravmatik Siringomiyeli: Sirenks, omurilik içinde sıvı ile dolu kavitedir. Progresif posttravmatik kistik miyelopati olarak da adlandırılır. Yaralanma sonrası 2 ay-25 yıl arasında başlayabilir. Semptomları segmental veya radiküler ağrı, geç motor ve duysal kayıp, artmış spastisite ve hiperhidrozistir. Sirenks genellikle yukarı doğru genişleyerek duyu düzeyinin yukarı çıkmasına sebep olur. Beyin sapına kadar ilerleyen kistlerde Horner sendromu ve solunum yetmezliği oluşabilir.

OMURİLİK FELCİ SEVİYESİNE GÖRE BEKLENEN FONKSİYONEL DURUM

C2-3: Yapay solunum cihazlarına ve frenik sinir stimülatörlerine gereksinim vardır. Kendine bakım aktivitelerinde (KBA) tam bağımlılık vardır.

C4: Solunum için cihaz gereksinimi yok, öksürme için yardım gerekebilir. Dil, çene veya pnömotik kontrollü tekerlekli sandalye, KBA’da tam bağımlı. 18

C5: Özel düzenlenmiş araç ve gereçlerle KBA’yı yapabilir. El kontrollü motorlu tekerlekli sandalye kullanabilir.

C6: El kavrama fonksiyonu geliştirilebilir (El bilek ekstansiyonu var, tenodezis etkisiyle). Özel düzenlenmiş tekerlekli sandalye ve özel düzenlenmiş el kumandalı araba kullanabilir.

C7: Yataktan sandalyeye transferlerde bağımsızdır. Mesane ve barsak bakımını yapabilir. Tekerlekli sandalye kullanımında, rampa iniş çıkış dışında bağımsızdır.

C8-T1: Hasta KBA, transferlerinde, tekerlekli sandalye kullanımında, barsak bakımı ve üriner kateterizasyon uygulamada bağımsızdır.

T2-10: Terapötik ambulasyon (egzersiz amaçlı).

T11-L2: Ev içi fonksiyonel ambulasyon mümkündür. Ev dışında tekerlekli sandalye gereksinimi vardır.

L3-S3: Fonksiyonel ambulasyon , tekerlekli sandalye ihtiyacı yoktur

evde fizik tedavi evde rehabilitasyon evde fizyoterapist evde fizyoterapi fizik tedavi ve rehabilitasyon özel fizyoterapist özel rehabilitasyon özel bakım
fizyoterapi ve rehabilitasyon evde bakım özel fizik tedavi hemipleji rehabilitasyonu felç rehabilitasyonu Gaziantep fiziktedavi Gaziantep fizyoterapist
http://www.evdetedavi.net web sitesinde yer alan her türlü medikal bilgi, yorum, duyuru ve tanıtım faaliyetleri ile ilgili sayfa düzenlemeleri, güvenilirliğine inanılan kaynaklardan elde edilerek derlenmiştir. http://www.evdetedavi.net 'da yer alan her türlü bilgi, değerlendirme, yorum ve görüntüler kişileri bilgilendirmeye yönelik olup, hiç bir şekilde kişinin doktorundan ve fizyoterapistinden bağımsız teşhis ve tedaviye yönlendirilmesi anlamına gelmemektedir. Burada yer alan bilgi ve değerlendirmelerin uygulanması sonucunda ortaya çıkacak doğrudan ve/veya dolaylı zararlardan http://www.evdetedavi.net sorumlu olmayacaktır.